El riesgo cardiovascular residual en diabetes es el caballo de batalla para ganar años y calidad de vida

El riesgo cardiovascular que persiste una vez controlado todos los factores tradicionales (el denominado riesgo residual) supone actualmente el principal caballo de batalla para superar el ambicioso reto de evitar la pérdida de años de vida que registran las personas con diabetes mellitus tipo 2. Sobre este aspecto, se ha centrado una mesa redonda conjunta SED-SEC ha tenido lugar en el congreso virtual que está celebrando la Sociedad Española de Diabetes (SED).

En los últimos años se ha avanzado significativamente en la prevención y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares, gracias a nuevas terapias hipoglicemiantes que reducen su riesgo y con un amplio abanico de tratamientos hipolipemiantes que permiten reducir el colesterol LDL. Pero, a pesar de ello, el número de eventos cardiovasculares en personas con diabetes correctamente controladas sigue siendo elevado. Por eso, como destaca el Dr. Lluis Masana, director de la Unidad de Medicina Vascular y Metabolismo del Hospital Universitario Sant Joan de Reus, “deben identificarse las causas y tratarlas de forma correcta, siendo fundamental insistir en el mensaje de la correcta evaluación y manejo de estos pacientes”.

Los datos no dejan lugar a las dudas. Las personas con diabetes tienen una esperanza de vida 6 años inferior a la población no diabética y, si presentan una enfermedad cardiovascular, la perdida de años se sitúa en 11. Además, la mitad de las personas con diabetes fallecen por enfermedades vasculares, cardíacas, cerebrales y periféricas. Por tanto, en opinión del Dr. Masana, “es lógico y deseable que los colectivos de profesionales especializados en el control de la diabetes y la prevención cardiovascular trabajen de forma conjunta para abordar de la forma más eficiente posible esta problemática”.

En esa misma línea se expresa el Dr. José Antonio Gimeno, del Servicio de Endocrinología del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza), para quien “la colaboración entre endocrinólogos y cardiólogos, centrada en el tratamiento de los pacientes que ya han tenido un evento vascular y en la identificación de aquellos con insuficiencia cardiaca, es fundamental para reducir el riesgo vascular”. Y es que, según apunta, “en algunos pacientes con diabetes, el riesgo absoluto de eventos vasculares puede ser extremo, superior al 40% en 10 años”; de hecho, el riesgo remanente en estos pacientes, tras aplicar las recomendaciones de las guías de práctica clínica, puede ser muy elevado, “sobre todo en pacientes con complicaciones crónicas macro y microvasculares”, apostilla.

Riesgo residual y metabolismo lipídico

En el caso de la dislipemia, su abordaje resulta crucial en la persona con diabetes y su tratamiento debe ser considerado un acompañante esencial del tratamiento de la hiperglucemia. “La alteración de los niveles de lípidos en la sangre es una parte integral de la diabetes, ya que la insulina regula pasos metabólicos en el metabolismo lipídico y en el de la glucosa”, asegura el Dr. Lluis Masana.

Desde la perspectiva del metabolismo lipídico, el riesgo residual puede vincularse a tres áreas: 1. Riesgo no debido a la dislipemia. 2. Riesgo asociado a cifras de c-LDL a pesar de conseguir valores considerados adecuados. 3. Riesgo asociado a trastornos más generales del metabolismo lipídico.

“Hoy sabemos que las concentraciones de c-LDL que considerábamos correctas hace unos años deben disminuirse”, recuerda el Dr. Masana. Según añade, “los pacientes con diabetes tienen una alteración muy compleja del metabolismo lipídico, que va más allá de las concentraciones de c-LDL”; así, la hipertrigliceridemia, el c-HDL bajo y las LDL a la clínica permiten una visión global del trastorno metabólico lipídico. Entre ellas destacan las desarrolladas en parte por el grupo de investigación del Institut d’Investigació Sanitària Pere Virgili (IISPV), como la resonancia magnética de lipoproteínas (Test Liposcale: www.biosferteslab.com).

Respecto al manejo de la hipercolesterolemia en pacientes con diabetes, se aconseja intensificar la reducción de LDL para alcanzar los objetivos terapéuticos con las estrategias farmacológicas más adecuadas, así como conseguir que los pacientes sigan dietas adecuadas, realicen actividad física y pierdan peso. Junto a ello, “en el futuro, el tratamiento de Lp(a), apo C3 y ANGPTL3 permitirá adecuar el metabolismo energético, más allá de las concentraciones de c-LDL”.

Una de las principales tendencias terapéuticas actualmente, por la que apuesta el Dr. Masana, se basa en el empleo de tratamiento oral combinado desde un inicio, dado el muy alto riesgo cardiovascular de estos pacientes. En este sentido, considera que “el uso de los inhibidores de PCSK9 debe estimularse en pacientes con diabetes y enfermedad cardiovascular, sobre todo ante un síndrome coronario agudo”. Se ha constatado el importante beneficio que se alcanza con el uso de ácido eicosapentaenoico etil (EPA; un omega-3) sobre el riesgo residual, “que sin duda va a ganarse un lugar en el manejo de la prevención cardiovascular”, asegura este experto.  Además, hay muchas esperanzas puestas en el uso de la interferencia de la traducción del RNA mensajero de ciertas proteínas que modulan Lp(a), apoC3, o ANGPTL3.

Tratamiento intensivo de la hiperglucemia

Aunque ha habido controversia en los últimos años, numerosas evidencias apuntan a que la hiperglucemia es un factor causal de enfermedad cardiovascular. De ahí que, según aclara el Dr. Gimeno, “su tratamiento adecuado debe formar parte de una estrategia conjunta de reducción del riesgo vascular en personas con diabetes”.

Ya de cara al futuro, y en el ámbito de la Medicina Personalizada, actualmente hay datos prometedores sobre polimorfismos genéticos que pueden predecir qué pacientes se beneficiarían más de un tratamiento intensivo de la glucemia.

En cualquier caso, como mensaje final, el Dr. José Antonio Gimeno insiste en la importancia de “lograr un buen control metabólico lo más precozmente posible, de una forma segura y usando fármacos que han demostrado reducir el riesgo cardiovascular”.

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