Importancia de los accesos vasculares para hemodiálisis

JULEN OCHARAN-CORCUERA | Médico. Muchos de los profesionales que trabajamos en el ámbito nefrológico nos hacemos la siguiente pregunta: ¿existe el acceso vascular (AV) ideal para hemodiálisis (HD)?

El AV ideal debe reunir al menos tres requisitos: permitir el abordaje seguro y continuado del sistema vascular, proporcionar flujos suficientes para suministrar la dosis de hemodiálisis (HD) programada y carecer de complicaciones. Por ello, es la fístula arteriovenosa interna (FAVI) en sus diferentes modalidades, y en especial la radiocefálica (RC), la que más se aproxima a estas premisas, dada sobre todo su elevada supervivencia. De hecho, como objetivo está considerado el prototipo ideal de AV a conseguir en los pacientes que inician su diálisis.

Como AV alternativo a la FAVI, se pueden citar el que se emplea en la prótesis arteriovenosa (siendo el material habitualmente empleado para su implantación de este AV es el politetrafluoroetileno –PTFE-) y por último, el catéter venoso central (CVC), alternativa para urgencias, con carácter temporal o situaciones muy concretas sin otras opciones.

Se debería comprobar la red venosa y arterial aconsejando al paciente con previsión de futuro, que mantenga libres de punciones sus venas de los brazos para preservarlas al máximo. Debemos aconsejar el uso de las venas del dorso de la mano en lugar del antebrazo para realizar las punciones de los análisis así como para la administración de fármacos y hacer un lavado con suero fisiológico después de una infusión necesaria,  para evitar flebitis químicas.

Venoclisis

El uso indiscriminado de venoclisis en los servicios de urgencias o en hospitalizaciones no graves, debería estar limitado a los casos imprescindibles. Si es obligado hay que retirar la venoclisis a la mayor brevedad posible.

La pérdida de venas de los brazos en los periodos anteriores a la fase terminal de la enfermedad renal crónica es la principal razón del fracaso de muchas fístulas arteriovenosas que posteriormente hipotecan enormemente la supervivencia de los pacientes al no disponer de un acceso competente para la dosis de diálisis adecuada.

La valoración arterial y venosa se debe realizar por el equipo, ya que si se percibe mala perfusión distal de las extremidades superiores como puede suceder en los pacientes diabéticos, hipertensos o arterioesclerosos (dislipémicos, fumadores) nos debe aconsejar a plantear opciones diferentes de tratamiento (por ejemplo peritoneal).

Se debe remitir a los pacientes con tiempo suficiente de que el cirujano vascular pueda realizar una fístula adecuada teniendo presente que no siempre se alcanza el éxito en el primer intento y luego debe madurar durante varias semanas antes de ser utilizada.

Las exploraciones complementarias para la orientación adecuada del tipo de acceso y su localización deben realizarse por observación directa del paciente con la palpación de venas y los pulsos arteriales y por ecografía-dóppler.

Control de los problemas

Se deben controlar los problemas de la FAVI como son la trombosis, los aneurismas y los hematomas producidos por punciones fallidas. Asimismo, se han de evitar la compresión sobre la fistula y el bloqueo con posible trombosis de ella, el fallo de sutura o la rotura de la FAVI  (poco frecuente pero si ocurre, debe resolverse urgentemente); además, las estenosis detectadas -si son significativas- deben corregirse antes de que se trombosen; la infección de la FAVI conlleva frecuentemente a su trombosis y una trombosis aguda de la FAVI, si no existe infección, se puede reconstruir y repermeabilizar si se actúa con urgencia antes de que trombose toda la vena (síndrome de hiperaflujo).

Se debe mantener una adecuada higiene del brazo lavándolo con agua y jabón. La hemostasia post diálisis puede hacerse manual o evitando las pinzas. En caso de la persistencia de sangrado, se debe aplicar la siguiente norma: mantener sin levantar el apósito durante 15 minutos y si persiste el sangrado aplicar apósito de coloide de gelatina o colágeno.

El riesgo de sangrado es superior en aquellos pacientes que toman ácido acetilsalicílico, otros antiagregantes o Sintrom, en cuyo caso es posible en muchos de ellos realizar las diálisis sin heparina. La utilización de heparinas de bajo peso molecular es preferible a la heparina sódica tradicional. Una de las causas de trombosis de las FAVI y prótesis es la de los casos de pacientes con valores de presión arterial bajos, por lo que se deben vigilar las pautas de tratamiento hipotensor.

La gran importancia que tiene el acceso vascular para todos aquellos pacientes que realizan HD, obliga a la absoluta necesidad de que las diferentes especialidades implicadas y sus profesionales trabajen de forma coordinada, para ofrecer en cada caso la mejor solución y las posibles alternativas: Cirugía Vascular, Angiorradiólogos, Nefrólogos, Enfermería Nefrológica.

La Sociedad Española de Diálisis y Trasplante (SEDYT) ha publicado una guía de consenso sobre accesos vasculares en la que han trabajado reconocidos profesionales de las diversas especialidades. Los progresos de la fístula arteriovenosa interna, siendo la preferente y mejor, son evidentes por su mejor supervivencia de los pacientes renales en hemodiálisis.

Julen Ocharan-Corcuera.

Presidente de la Sección de Nefrología-Hipertensión de la Academia de Ciencias Médicas de Bilbao y presidente de honor de la Sociedad Española de Diálisis y Trasplante (SEDYT).

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